小心！警惕机坪上的 “蝴蝶效应”

上个世纪70 年代，美国气象学家洛伦兹在解释空气系统理论时提出“蝴蝶效应”（The Butterfly Effect），“一只南美洲亚马逊河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，可以在两周以后引起美国德克萨斯州的一场龙卷风。” 其原因就是蝴蝶扇动翅膀的运动导致身边的空气系统发生变化，并产生微弱的气流，而微弱的气流又引起四周空气或其他系统产生相应的变化，由此引起一个连锁反应，最终导致其他系统的极大变化。蝴蝶效应是说，一个微小的机制，如果不加以及时地引导、调节，可能会给社会带来非常大的危害；一个微小的机制，只要正确指引，经过一段时间的努力，将有可能会产生轰动效应。

机坪管理中是否存在“蝴蝶效应”？

2011 年11 月11 日，山东航空一辆面包车撞上P03 号桥国航CA1802，经查原因是员工“带病驾驶”；2014 年2 月4 日，幸福航空MD-60 执飞“太原—郑州”航段时发生机身触地事件，因消防、急救等部门处置不力，郑州机场被民航局行业通报，后经调查，其中一项重要原因是急救人员不熟悉“BRAVO”术语；2015 年11月6 日凌晨，一辆外部施工车辆及两名施工人员侵入厦门机场跑道，造成厦门航空MF8170 航班中断进近，经查为建管部门未对施工进行有效监管…这些“带病驾驶”“用语不熟”“缺乏施工监管”等常人眼里的“小事”，经过系统发酵后，演变成了机坪上各类不安全事件或事故征候。以“机坪高峰时段引导车不足”为例大胆地假想一番，可以发现：高峰时段引导车不足，经系统放大后，足以成为“机场无法关闭”或“地面飞机刮擦”的“导火索”，而机坪上的“蝴蝶效应”远远不止这些。

为什么机坪上容易产生“蝴蝶效应”？

第一个原因是系统的复杂性，机坪运作是一个相对复杂的系统，包含的元素种类繁多，而且期间存在着强烈的耦合作用。机场系统又由很多子系统组成，这些子系统之间相互依赖、相互协同，一旦某个子系统失效，其余系统极有可能像“多米诺骨牌”一样倒塌，最后导致整个系统崩溃。第二个原因是系统本身的特殊性，机坪运作的特殊性主要表现为：机坪活动面积相对较小，活动车辆、人员较多；机坪作业有较强的时间限制；工作环境相对较恶劣；机坪工作人员素质参差不齐；机坪内工作单位多，且涉及航空公司、联检、油料、空管等外部单位；航空器保障作业，易造成人员伤亡和巨大财产损失；系统的特殊性和复杂性相互叠加。因此，机场系统变得更加“敏感”而又“脆弱”。

如何减少机坪上的“蝴蝶效应”？

首先，标准化管理，提高系统稳定性。以航班保障为例，机场航班保障是一套完整的生产过程，主要包括航班落地脱离跑滑、跟随引导、飞机入位、对接廊桥（客梯车）、航班下客、卸货及行李、加油、上客、装货及行李、撤廊桥（客梯车）、航班关舱、飞机滑出（顶推滑出）、进入跑滑航班起飞等。作为机坪管理者，应从“标准化管理”的角度出发，充分利用“PDCA”（即过程策划P、过程实施D、过程监测C、过程改进A）方法，完善标准化生产程序，确保航班生产安全正常有序。其次，预防为主，控制源头。机坪安全管理必须要做到“未雨绸缪，预防为主”，只有科学运用系统化思维，分析查找生产中的各类事故征兆、隐患，将安全隐患控制在萌芽状态，并一一消除，才能真正从源头上控制各类安全事故的发生。最后，分析规律，提炼要点。机坪上的任何“小事”都有可能产生“蝴蝶效应”，我们往往更关注机坪中的“大事”，而忽略了时时刻刻发生在身边的“小事”。机坪管理者应提前做好数据收集、研判、分析“小事”中的一般规律 ，提取关键点，找出对策，才能防范事故于未然。