■ 厦门空港 张腾飞

在航空事故调查中，常常是“追溯思维”，即在后果已不可弥补的情况下，从事后评判的角度对既发事故进行“应该怎样”或“不应该怎样”的认定。不可否认，“亡羊补牢”的事故调查对后续的生产具有极大的改进作用，然而，它关注只是“系统是如何失效的”、“事故是如何发生的”、“如何防止同类事故的重复发生”等等事故教训，而忽视了运用正向控制的思维，做好差错预防与监控，妥善管理好运行中尚未构成事故的“差错源”与“差错”，解决“如何管理好系统使之不失效”、“如何防范事故（不限于同类事故）的发生”等问题。差错一般被划分为失误和违章。失误是人固有局限导致的无意行为，在机坪管制工作中主要表现为指挥员在实际指挥中的表现偏离意愿或预期，出现错、忘、漏的情况；而违章是指运行人员不遵守规章制度，违反标准操作程序和政策。机坪管制工作中的差错往往会“立竿见影”地带来恶果：产生差错链，增加差错现象的复杂性和非直线性；产生螺旋的危险，差错可以动摇指挥员的控制能力，导致指挥员为了节约时间或精力而故意违规，而违规更容易犯错。这无疑都增强了差错处置难度，增加了事故征候和事故发生的概率。那么机坪指挥员在实际运行中可能会产生哪些差错呢？

1、熟练性错误：出现这种错误主要是指挥员在指挥飞机时受到其他因素的干扰导致注意力分散，没有按照规范程序指挥或者出现指挥失误，而监控席认为是例行操作而疏于监控，没有交叉检查而造成错误。

2、沟通性错误：这类错误体现在沟通不够和沟通错误。一是指挥席和协调席内部信息交流不畅或不及时，比如协调席接到航班机位临时调整信息未能及时通报指挥席，指挥员指挥航班滑错道口；二是与其他管制单位沟通不利而导致错误，比如航路限制信息沟通时出现差错，导致航班提前开车。

3、程序性错误：这类错误主要是由于指挥员对现有管制程序的个人理解与程序设定意图出现偏差，未能严格按照规定程序操作导致错误。

4、决策性错误：在面对复杂的运行环境时，指挥员做出错误的航班运行情况判断就会造成决策性错误。

5、违规性错误：有意性违规是指对法规、规定有明确的认识，但是在执行中故意偏离。无意性违规是指对法规、规定缺乏了解，在实际指挥中违反了相关规定却不知道。经验丰富的员工在工作中用经验代替规范，故意打擦边球，有意违规。新上岗员工对操作规范掌握不熟练、理解不到位，容易错漏，无意违规。人为因素理论以及机组资源管理实践，为机坪管制班组的差错管理提供了宝贵的理论基础和实战经验。在机坪管制工作中，预防差错与进行差错监控有如下方法可供参考。

自我差错管理方法

1、预防差错、改进行为。做好时间管理，处理好工作负荷，合理分配注意力。机坪指挥工作中“节奏”很重要，很多新上岗员工会出现注意力分配不合理的情况，比如容易被其他机组的非必答性的问题牵扯注意力，或者精神高度紧张，发布管制指令含糊不清等。

2、不要超出自身的权限。机坪管制是众多管制环节中的一环，机坪指挥员的每一个指令都不能越权。

3、提升自身管制知识水平。通过学习管制专业知识，了解管制工作各个环节的运行机制，避免出现航班指挥给其他管制单位造成冲突和额外的管制工作负荷。

4、摆正心态，不武断、不盲从。老员工在工作中要虚心接受新员工的质疑和批评，在管制指挥过程中不武断，避免发生熟练性错误和沟通性错误，新员工要敢于坚持正确决断，不盲从老员工在小组中的权威，敢于质疑和提出自己的想法。

班组差错管理方法

1、制定差错预防长期策略。比如宣贯安全生产法规，树立安全意识，定期组织法规、规范学习，组织各管制小组间的经验交流和工作心得分享。

2、集体预防差错。比如细化席位职能及分工，建立友好且专业的沟通氛围，简述聆听式的沟通，使整个管制小组如一个整体一样配合工作、坚持标准工作程序。

3、建立健康、坦诚、和谐的班组文化。通过改进和细化绩效考核条款、树立工作榜样等方式，鼓励班组成员进行相互批评和自我批评，鼓励班组成员及时报告工作中的不足和潜在风险点，建立自愿报告制度等。

4、推行管制席位间的交叉检查。管制席位之间要相互信赖，但不相互迷信。交叉检查是保证机坪管制行为安全的有效手段。要求指挥员使用规范、标准的用语进行检查和交流；制定标准化检查单，使交叉检查有章可循；强调连带责任，强化监控职能，保持监控席位对其他席位保持警醒。

5、开展技术革新、改进硬件设计。使用技术手段和硬件设施配备，突出管制冲突热点和差错源，降低管制指挥负荷。技术的引进和硬件的设计布局，应该充分考虑人为因素，简化软硬件操作，避免繁杂的软硬件操作分散指挥员精力。